Dr. med. Thomas A. Violka

Die Analyse der Statik als Ursache für Fehlfunktionen mit oder ohne Strukturveränderung erfolgt durch die 3-D Wirbelsäulenanalyse.
Das Verfahren, dass in seinen Ursprüngen als Optrimetrie bezeichnet wird, basiert auf einem computergestützten Messverfahren, bei dem über ein projiziertes Lichtraster Digitalkameras anhand von fixen topographischen Messpunkten virtuelle Bilder der Wirbelsäule, Becken- und Beinachsen produziert. Wirbelsäulenverkrümmungen (Skoliose), Beckenverschiebungen und Beinlängendifferenzen etc. lassen sich so exakt erfassen und geben sowohl dem Arzt, wie auch den Physiotherapeuten wichtige Informationen zur Therapie.

Ergänzt wird dieses Verfahren durch eine statische Podometrie, bei der über eine Fussdruckmessplatte unter den bestehenden statischen Bedingungen eine Aussage über mögliche seitendifferente Belastungen der Füße und Beine erstellt werden kann. Dabei werden am jeweiligen Fuss zusätzlich dynamische und statische Belastungen für evtl. Einlagenkorrekturen, sowohl stützend und führend, wie auch propriozeptiv und unter neuromotorischen Gesichtspunkten, ermittelt.

Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist eine komplexe Summation von segmentalen Bewegungselementen - den Wirbelkörpern, die durch kleine Wirbelgelenke, Bänder, Bandscheiben passiv verzahnt sind. Das wesentliche Steuerungselement ist die Muskulatur, die auf komplexe Weise wie eine Zeltbefestigung mit kurzen und langen Zügen über jeweils ein bis zu mehreren Segmenten bewegen und führen.
Um diese komplexe Summationsbewegung zu erfassen ist die Triflexometrie spinal mouse® entwickelt worden, bei der zwei rotierende Messräder die relative Position zweier benachbarter Wirbelkörper abgreift und via Computer rekonstruiert.
Durch diese Messungen lassen sich segmentale Bewegungsstörungen und grundsätzlich der Bewegungsumfang von Gelenken gut erfassen.

Die Kraft der stammnahen Wirbelsäulenmuskulatur spielt eine entscheidende Rolle bei der Stabilisierung der Bewegungssegmente. Gerade bei verschleissbedingten Instabilitäten in Folge von Bandscheibenveränderungen, aber auch Gefügestörungen mit Wirbelgleiten bei Brüchen der sog. Interarticularportion sind diese Faktoren wesentlich. Lange Zeit stand die Bauchmuskulatur als zentraler Stabilisator im Vordergrund. Dies stimmt so nicht, da die stammnahe WS-Muskulatur eine wesentliche Bedeutung hat. In unserer bewegungsarmen beruflichen und privaten Situation verkümmert diese Muskelkraft. In den letzten Jahren haben sich neben dem Kieser Training® und den Strategien nach dem FPZ® Konzept eine Reihe von Trainings- und Analyseformen dieser Muskelgruppen entwickelt.

Die Strukturanalyse ist mit einer adäquaten Bildgebung zu realisieren. Generell ist sicherlich davon auszugehen, dass jüngere Menschen eher Funktionsstörungen wie Strukturveränderungen im Sinne von Arthrosen und Bandscheibendegeneration erleiden. Dennoch ist der fast reflexhafte Automatismus der Röntgendiagnostik kritisch zu sehen. Sicherlich spielt heute der s.g. forensische Aspekt eine Rolle und die häufig beklagte Strahlenbelastung ist Dank der modernen Röhrentechnologie und des digitalen Röntgens zu relativieren, aber eindrucksvolle Studien belegen die mangelnde Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik des Rückenschmerz.
Das Thema wird kontrovers diskutiert und nicht zuletzt die Publikationen von Bogduk und der ISIS (International Spine Intervention Society) etc. haben mich zu der Überzeugung gebracht, dass eine frühzeitige Kernspintomographie einen wichtigen Baustein darstellt. Der Zeitpunkt bzw. das Intervall zwischen Symptombeginn und Indikation zur Kernspintomographie wird unterschiedlich eingeschätzt.
Erstaunlich ist hier, dass offensichtlich die Kosten dieser Methode ein wesentliches Argument darstellen. Würden die finanziellen Aufwendungen mit den Kosten des Röntgens identisch sein und die Geräte wären in ausreichender Weise vorhanden, würde jeder Patient am gleichen Tag in das Kernspin gelegt, da bis auf wenige Kontraindikation kein Risiko bis heute bekannt ist. Die diagnostische Sicherheit ist dem Röntgen weit überlegen. In gesonderten Fragestellungen, die wesentlich eine Problemstellung in den knöchernen Strukturen sehen, ist die Computertomographie die Methode der Wahl. Auch hier ist durch die eindimensionale Überlagerung im Röntgen ein deutlicher Nachteil zu sehen. Einzig in den Funktionsaufnahmen respektive Funktionsmyelographien ist ein Vorteil der Nativdiagnostik zu sehen.
Ergänzende Methoden der bildgebenden Diagnostik sind die 3-Phasen Knochenszintigraphie und in selteneren Fällen die Ultraschalldiagnostik.
Die wissenschaftlichen Studien bestätigen dieser Methode eine gute Erfolgschance. Zur Zeit müssen wir diesen Teil noch durch externe Institutionen durchführen lassen. Wir hoffen aber diese Diagnostik und Behandlung demnächst selber durchführen zu können.
Leider scheinen viele Versicherer und Beihilfestellen diese Therapie- und Präventionsstrategien als Fitnesstraining zu degradieren und sind nicht immer zu einer Kostenübernahme bereit.
Diese Taktik zur Kostenrationierung ist volkswirtschaftlich unsinnig und verschenkt eine wertvolle Chance zur Prävention.

Im Praxisalltag fällt die Häufung sozialer und psychosomatischer Aspekte in der Entstehung bzw. in der Wahrnehmungstriggerung von Rückenschmerz auf.
So kann eine differenzierte Analyse zu dem Ergebnis kommen, das bestimmte saisonale und persönlichkeitsrelevante Gründe eine wichtige Bedeutung haben. Die biographische Anamnese und Schmerzfragebogen sind wichtige Bausteine.
Der Begriff des unspezifischen Rückenschmerz soll suggerieren, das Schmerz ohne Ursache existiert. Dies zeugt von Ignoranz bezüglich der Schmerzforschung der letzten Jahre und fördert nihilistische Strategien mit Vermarktungsinteresse eigener Ideen und Programme.

Invasive Wirbelsäulendiagnostik (Therapie):

• Selektive Nervenblockaden z.B. Facettenblock ramus medialis
• ISG Injektion (Kreuzdarmbeinfuge Verbindung Kreuzbahn Becken)
• Diskographie (Injektion von Kontrastmittel in die Bandscheibe)
• Periradikuläre Injektion (Nervenwurzel am Austrittspunkt der Wirbelsäule)
• Symphatikusblockaden (Injektion an die sympathischen und parasympathischen Leitungen und Schaltzentralen)
• Myelographie (Funktionsmyelographie – MyeloCT – Kontrastmittel im Hüllgewebe Rückenmark und Nervenfasern
• Epidurographie - Epiduroskopie
• Biopsie (Entnahme von Gewebe durch Punktion)
• Labordiagnostik (Entzündung, Systemerkrankung, Knochenstoffwechsel, Tumor etc.)

Bei Patienten mit komplizierten und chronifizierten Rückenschmerzen ist eine Steigerung der diagnostischen Kaskade notwendig. Dies sollte bei Patienten mit Chronifizierungsrisiken schnellstmöglich eingeleitet werden.
Die selektiven Nervenblockaden haben insbesondere nach den topographisch anatomischen Studien und den Forschungsergebnissen zum Thema Schmerz eine erhebliche Bedeutung erlangt. Heute werden in standardisierter Weise u.a. Facettenblockaden des ramus medialis (Nervenversorgung durch hinteren Nervenwurzelanteil) und ISG Injektionen (Kreuzdarmbeinfuge) unter Röntgendurchleuchtung durchgeführt, die sowohl diagnostische, aber auch therapeutische Bedeutung haben.
Früher aber auch heute noch gebräuchlich sind die s.g. Quadellungen in die Muskulatur . Diese Verfahren, die in der Neuraltherapie mit dem nicht unproblematischen Lokalanästhetikum Procain® durchgeführt wurden, sind heute in der Alltagspraxis als Triggerpunktinjektion in die schmerzhaften Projektionsareale geläufig und leider wenig hilfreich. Provokativ konzentriert sich dies in der Aussage: je länger die Nadeln, desto kompetenter der Therapeut.
Wer einmal einen richtigen „Hexenschuss“ oder Beinschmerz infolge eines Bandscheibenvorfalls erdulden musste weiss, dass Medikamente, selbst starke Schmerzmittel wenig ausrichten. Gezielte Injektion an die betroffene Nervenwurzel die periradikulären Injektionen, peridurale Injektionen und Katheter (rückenmarksnahe Schmerztherapie) bringen oft schlagartige Verbesserung. Dennoch wird das Leiden durch notwendige Sorgfalt in der Aufklärung, Labor mit Gerinnungsdiagnostik und Abwägung differentialdiagnostischer Aspekte verlängert.
Wir versuchen durch eine Konzentration an relevanten Facharztstrukturen und Institutionen zur bildgebenden Diagnostik und Laboranalyse dieses therapieverzögernde Intervall soweit möglich zu reduzieren.
Der in vielfacher Weise begrifflich dargestellte Faktor in der Beteilung des sympathischen Nervensystems (M. Suddeck, sympathische Reflexdystrophie, sympathisch unterhaltener Schmerz, chronisch regionales Schmerzsyndrom etc.) spielt heute eine grosse Rolle sowohl in der Diagnostik als auch Therapie in Form von Sympathikusblockaden am Grenzstrang und den Ganglien als Schaltzentralen.
Nachdem man lange davon ausging, dass eine Bandscheibe im wesentlichen schmerzfrei sei hat die wissenschaftliche Arbeit der letzten Jahre u.a. von Bogduk et al. Ein völlig neues Bild der schmerzhaften Bandscheibe entstehen lassen. So wird eindrucksvoll beschrieben, wie Risse in der äusseren Faserstruktur des anulus Fibrosus zu einer Reparaturstrategie des Körpers führt mit einwachsen von Nerven und Gefässen in den Defektbereich. Dabei entstehen Schmerzempfänger s.g. Nozizeptoren, die einen Bandscheibenbelastungsschmerz auslösen. Die zum Teil sogar sehr jungen Patienten zeigen z.B. eine Sitzunruhe, da eine statische Dauerbelastung zu Schmerzsteigerung führt. Im Röntgen ist dies nicht darstellbar. Letztlich bleibt bei konventioneller Therapieresistenz nur eine Kontrastmitteluntersuchung der betroffenen Bandscheiben Diskographie mit ggf. ergänzender Darstellung im Computertomographen
Die Kernspinuntersuchung zeigt bereits Signalveränderungen mit Rissen des anulus fibrosus, der äusseren Hüllschicht des weicheren Bandscheibenkerns nucleus pulposus, manchmal eindrucksvoll mit einer Zone stärker Signalgebung (HIZ) als Hinweis für eine Penetration weichen Bandscheibengewebes in den äusseren Faserring.
Die Myelographie ggf. in Ergänzung durch eine Funktionsröntgenaufnahme wird bei unklaren Einengungen z.B. Spinalkanalstenose in mehreren Segmenten durch Injektion von Kontrastmittel in den Rückenmarksschlauch durchgeführt, sofern die Kernspinuntersuchung nicht hinreichende Information liefert. Ferner ist durch die Myelographie und in Ergänzung durch eine Kontrastmittelinjektion ausserhalb des Nervenschlauches Epidurographie ggf. in Ergänzung mit direkter Inspektion durch ein flexibles Endoskop (Epiduroskopie) eine Aussage über Narben und sonstige Prozesse möglich.
Bei entzündlichen und sonstigen unklaren Prozessen können Biopsien notwendig sein zur weiteren histologischen und mikrobiologischen Analyse von Knochen und Bindegewebe. Dies ist in aller Regel schmerzarm unter Durchleuchtung oder CT möglich.
Selbstverständlich gehört zur erweiterten Diagnostik eine Laboruntersuchung, die Hinweise für entzündliche Prozesse, Knochen- und Systemerkrankungen, Infektionen, Tumore und Metastasen geben können, aber auch im Zuge invasiver diagnostischer und therapeutischer Methoden notwendig sind.

Bedauerlicherweise haben wir im zunehmenden Masse eine Chronifizierung des Problems Rückenschmerz zu verzeichnen. Über die Gründe werden kontroverse Standpunkte geäußert. Einige Hypothesen sind sicherlich plausibel.

Mangelnde Diagnostik und Triage der Risikopatienten (yellow flags) im Umfeld ökonomischer Zwänge, auch in Kompetenzsprüngen zwischen Fachärzten und Allgemeinmedizinern.
Kritischer Zeitfaktor Erstbehandlung, Behandlungsintervalle und Intensität
Anpassung der individuellen Behandlungsstrategien
Evidenzkritische Diagnostik- und Behandlungsstrategien
Inadäquate Synchronisation des Erkrankungsstadium und der Therapiestrategien
Mangelnde Compliance der Patienten unter sozioökonomischer Zwangslage
Komplexe Veränderung des Arbeits- und Freizeitverhaltens mit chronischer Dekonditionierung im neurosensorischen- und muskuloskelettalem Bereich
Psychosomatische Komplexe mit somatischen Fixierungsproblemen

In der Therapiestrategie, die oben exemplarisch als Handlungskaskade dargestellt wird sind strikte Trennungen nicht zwangsläufig gegeben. Nicht selten sind Kombinationen notwendig. Die Maxime sollte sein mit einem Minimum an Massnahmen ein Maximum an Beschwerdereduktion zu erreichen. So wie allerdings massive neurologische Probleme mit Lähmungen etc. zu sofortigen mikrochirurgischen Eingriffen führen können sind auch andere Indikationen mit invasiveren Strategien verbunden. Ziel sollte sein individuell an der Symptomatik schnellstmöglich die geeignete Intervention zu wählen um Chronifizierungen zu vermeiden. Wochen – und monatelange frustrane Infusionstherapien und Krankengymnastik können dabei genauso ungeeignet sein wie frühzeitige Laserdekompressionen oder endoskopische Operationen.


	Zentralthema Wirbelsäule

	Gliederung: Einleitung Diagnostische und therapeutische Prinzipien
	Halswirbelsäule • Symptome • Anatomie • Therapie	Lendenwirbelsäule • Symptome • Anatomie • Therapie



	Einleitung: Der Schmerz an der Wirbelsäule ist eine der wichtigsten Volkskrankheiten. Nahezu jeder Mensch hat irgendwann in seinem Leben Schmerzen die sich im Bereich der Wirbelsäule darstellen bzw. als Arm- und Beinschmerz ursächlich einer Wirbelsäulenerkrankung zuordnen lassen. Auch wenn sich die Konzepte in den letzten Jahren verbessert haben, so sprechen die Fakten zur Zeit noch gegen eine durchgreifende Änderung. Ein wesentlicher Schwachpunkt ist die Identifizierung potentiell chronifizierungsgefährdeter Patienten. Die Verschleppung der suffizienten Diagnostik und Einleitung zielgerichteter Therapie durch den spezialisierten Facharzt, gleichsam der inadäquate operative Aktionismus auf der anderen Seite bergen erhebliche Risiken. Zumeist handelt es sich um unkomplizierte Rückenschmerzen, die sich infolge von Blockaden, Muskelverspannungen, kleine Dehnungen und Risse an Bandscheiben, Bändern und Sehnen oder aktivierte Arthrosen kleiner Wirbelgelenke etc. entwickeln. Die Behandlung erfolgt zumeist mit speziellen Bewegungsprogrammen, Medikamente und physikalischer Therapie und führt innerhalb weniger Tage zur Beschwerdereduktion. So wie die Wirbelsäule nicht nur auf die Bandscheibenerkrankung als Ursache reduziert werden kann, so ist auch der häufig gebrauchte unspezifische Rückenschmerz schlichtweg falsch. Die Ursachen für die Entstehung von Schmerz durch das Funktions- und Achsenorgan Wirbelsäule, wie auch die Schmerzprojektion in diesen Bereich haben vielfältige Ursprünge. Es muss zwingend berücksichtigt werden, dass auch wirbelsäulenferne Prozesse direkt oder indirekt relevant sein können. Neben der sorgfältigen Anamnese steht die allgemeine körperliche Untersuchung, die häufig als s.g. klinische Symptomatik zusammengefasst wird. Dabei ist die differenzierte manualtherapeutische Analyse, der neuromotorische-sensible und vegetative Status wichtig. Ganz wesentlich allerdings spielen heute somatopsychosoziale Aspekte als Auslöser und Schmerzmodulator eine Rolle. Demnach sind die nichtinvasiven fünf Säulen der Wirbelsäulendiagnostik im Algorhythmus neben der allgemeinen klinischen Untersuchung zu analysieren:
	Statik – Biomechanik – Beweglichkeit- Muskelkraft- Struktur- Psychosomatik	3D – Wirbelsäulenvermessung, Podometrie Triflexometrie FPZ® oder Kieser® Analyse etc. Kernspin oder Computertomographie, Röntgen mit Funktionsaufnahmen biographische Anamnese



	Die Analyse der Statik als Ursache für Fehlfunktionen mit oder ohne Strukturveränderung erfolgt durch die 3-D Wirbelsäulenanalyse. Das Verfahren, dass in seinen Ursprüngen als Optrimetrie bezeichnet wird, basiert auf einem computergestützten Messverfahren, bei dem über ein projiziertes Lichtraster Digitalkameras anhand von fixen topographischen Messpunkten virtuelle Bilder der Wirbelsäule, Becken- und Beinachsen produziert. Wirbelsäulenverkrümmungen (Skoliose), Beckenverschiebungen und Beinlängendifferenzen etc. lassen sich so exakt erfassen und geben sowohl dem Arzt, wie auch den Physiotherapeuten wichtige Informationen zur Therapie. Ergänzt wird dieses Verfahren durch eine statische Podometrie, bei der über eine Fussdruckmessplatte unter den bestehenden statischen Bedingungen eine Aussage über mögliche seitendifferente Belastungen der Füße und Beine erstellt werden kann. Dabei werden am jeweiligen Fuss zusätzlich dynamische und statische Belastungen für evtl. Einlagenkorrekturen, sowohl stützend und führend, wie auch propriozeptiv und unter neuromotorischen Gesichtspunkten, ermittelt. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule ist eine komplexe Summation von segmentalen Bewegungselementen - den Wirbelkörpern, die durch kleine Wirbelgelenke, Bänder, Bandscheiben passiv verzahnt sind. Das wesentliche Steuerungselement ist die Muskulatur, die auf komplexe Weise wie eine Zeltbefestigung mit kurzen und langen Zügen über jeweils ein bis zu mehreren Segmenten bewegen und führen. Um diese komplexe Summationsbewegung zu erfassen ist die Triflexometrie spinal mouse® entwickelt worden, bei der zwei rotierende Messräder die relative Position zweier benachbarter Wirbelkörper abgreift und via Computer rekonstruiert. Durch diese Messungen lassen sich segmentale Bewegungsstörungen und grundsätzlich der Bewegungsumfang von Gelenken gut erfassen. Die Kraft der stammnahen Wirbelsäulenmuskulatur spielt eine entscheidende Rolle bei der Stabilisierung der Bewegungssegmente. Gerade bei verschleissbedingten Instabilitäten in Folge von Bandscheibenveränderungen, aber auch Gefügestörungen mit Wirbelgleiten bei Brüchen der sog. Interarticularportion sind diese Faktoren wesentlich. Lange Zeit stand die Bauchmuskulatur als zentraler Stabilisator im Vordergrund. Dies stimmt so nicht, da die stammnahe WS-Muskulatur eine wesentliche Bedeutung hat. In unserer bewegungsarmen beruflichen und privaten Situation verkümmert diese Muskelkraft. In den letzten Jahren haben sich neben dem Kieser Training® und den Strategien nach dem FPZ® Konzept eine Reihe von Trainings- und Analyseformen dieser Muskelgruppen entwickelt. Die Strukturanalyse ist mit einer adäquaten Bildgebung zu realisieren. Generell ist sicherlich davon auszugehen, dass jüngere Menschen eher Funktionsstörungen wie Strukturveränderungen im Sinne von Arthrosen und Bandscheibendegeneration erleiden. Dennoch ist der fast reflexhafte Automatismus der Röntgendiagnostik kritisch zu sehen. Sicherlich spielt heute der s.g. forensische Aspekt eine Rolle und die häufig beklagte Strahlenbelastung ist Dank der modernen Röhrentechnologie und des digitalen Röntgens zu relativieren, aber eindrucksvolle Studien belegen die mangelnde Sensitivität und Spezifität in der Diagnostik des Rückenschmerz. Das Thema wird kontrovers diskutiert und nicht zuletzt die Publikationen von Bogduk und der ISIS (International Spine Intervention Society) etc. haben mich zu der Überzeugung gebracht, dass eine frühzeitige Kernspintomographie einen wichtigen Baustein darstellt. Der Zeitpunkt bzw. das Intervall zwischen Symptombeginn und Indikation zur Kernspintomographie wird unterschiedlich eingeschätzt. Erstaunlich ist hier, dass offensichtlich die Kosten dieser Methode ein wesentliches Argument darstellen. Würden die finanziellen Aufwendungen mit den Kosten des Röntgens identisch sein und die Geräte wären in ausreichender Weise vorhanden, würde jeder Patient am gleichen Tag in das Kernspin gelegt, da bis auf wenige Kontraindikation kein Risiko bis heute bekannt ist. Die diagnostische Sicherheit ist dem Röntgen weit überlegen. In gesonderten Fragestellungen, die wesentlich eine Problemstellung in den knöchernen Strukturen sehen, ist die Computertomographie die Methode der Wahl. Auch hier ist durch die eindimensionale Überlagerung im Röntgen ein deutlicher Nachteil zu sehen. Einzig in den Funktionsaufnahmen respektive Funktionsmyelographien ist ein Vorteil der Nativdiagnostik zu sehen. Ergänzende Methoden der bildgebenden Diagnostik sind die 3-Phasen Knochenszintigraphie und in selteneren Fällen die Ultraschalldiagnostik. Die wissenschaftlichen Studien bestätigen dieser Methode eine gute Erfolgschance. Zur Zeit müssen wir diesen Teil noch durch externe Institutionen durchführen lassen. Wir hoffen aber diese Diagnostik und Behandlung demnächst selber durchführen zu können. Leider scheinen viele Versicherer und Beihilfestellen diese Therapie- und Präventionsstrategien als Fitnesstraining zu degradieren und sind nicht immer zu einer Kostenübernahme bereit. Diese Taktik zur Kostenrationierung ist volkswirtschaftlich unsinnig und verschenkt eine wertvolle Chance zur Prävention. Im Praxisalltag fällt die Häufung sozialer und psychosomatischer Aspekte in der Entstehung bzw. in der Wahrnehmungstriggerung von Rückenschmerz auf. So kann eine differenzierte Analyse zu dem Ergebnis kommen, das bestimmte saisonale und persönlichkeitsrelevante Gründe eine wichtige Bedeutung haben. Die biographische Anamnese und Schmerzfragebogen sind wichtige Bausteine. Der Begriff des unspezifischen Rückenschmerz soll suggerieren, das Schmerz ohne Ursache existiert. Dies zeugt von Ignoranz bezüglich der Schmerzforschung der letzten Jahre und fördert nihilistische Strategien mit Vermarktungsinteresse eigener Ideen und Programme. Invasive Wirbelsäulendiagnostik (Therapie): • Selektive Nervenblockaden z.B. Facettenblock ramus medialis • ISG Injektion (Kreuzdarmbeinfuge Verbindung Kreuzbahn Becken) • Diskographie (Injektion von Kontrastmittel in die Bandscheibe) • Periradikuläre Injektion (Nervenwurzel am Austrittspunkt der Wirbelsäule) • Symphatikusblockaden (Injektion an die sympathischen und parasympathischen Leitungen und Schaltzentralen) • Myelographie (Funktionsmyelographie – MyeloCT – Kontrastmittel im Hüllgewebe Rückenmark und Nervenfasern • Epidurographie - Epiduroskopie • Biopsie (Entnahme von Gewebe durch Punktion) • Labordiagnostik (Entzündung, Systemerkrankung, Knochenstoffwechsel, Tumor etc.) Bei Patienten mit komplizierten und chronifizierten Rückenschmerzen ist eine Steigerung der diagnostischen Kaskade notwendig. Dies sollte bei Patienten mit Chronifizierungsrisiken schnellstmöglich eingeleitet werden. Die selektiven Nervenblockaden haben insbesondere nach den topographisch anatomischen Studien und den Forschungsergebnissen zum Thema Schmerz eine erhebliche Bedeutung erlangt. Heute werden in standardisierter Weise u.a. Facettenblockaden des ramus medialis (Nervenversorgung durch hinteren Nervenwurzelanteil) und ISG Injektionen (Kreuzdarmbeinfuge) unter Röntgendurchleuchtung durchgeführt, die sowohl diagnostische, aber auch therapeutische Bedeutung haben. Früher aber auch heute noch gebräuchlich sind die s.g. Quadellungen in die Muskulatur . Diese Verfahren, die in der Neuraltherapie mit dem nicht unproblematischen Lokalanästhetikum Procain® durchgeführt wurden, sind heute in der Alltagspraxis als Triggerpunktinjektion in die schmerzhaften Projektionsareale geläufig und leider wenig hilfreich. Provokativ konzentriert sich dies in der Aussage: je länger die Nadeln, desto kompetenter der Therapeut. Wer einmal einen richtigen „Hexenschuss“ oder Beinschmerz infolge eines Bandscheibenvorfalls erdulden musste weiss, dass Medikamente, selbst starke Schmerzmittel wenig ausrichten. Gezielte Injektion an die betroffene Nervenwurzel die periradikulären Injektionen, peridurale Injektionen und Katheter (rückenmarksnahe Schmerztherapie) bringen oft schlagartige Verbesserung. Dennoch wird das Leiden durch notwendige Sorgfalt in der Aufklärung, Labor mit Gerinnungsdiagnostik und Abwägung differentialdiagnostischer Aspekte verlängert. Wir versuchen durch eine Konzentration an relevanten Facharztstrukturen und Institutionen zur bildgebenden Diagnostik und Laboranalyse dieses therapieverzögernde Intervall soweit möglich zu reduzieren. Der in vielfacher Weise begrifflich dargestellte Faktor in der Beteilung des sympathischen Nervensystems (M. Suddeck, sympathische Reflexdystrophie, sympathisch unterhaltener Schmerz, chronisch regionales Schmerzsyndrom etc.) spielt heute eine grosse Rolle sowohl in der Diagnostik als auch Therapie in Form von Sympathikusblockaden am Grenzstrang und den Ganglien als Schaltzentralen. Nachdem man lange davon ausging, dass eine Bandscheibe im wesentlichen schmerzfrei sei hat die wissenschaftliche Arbeit der letzten Jahre u.a. von Bogduk et al. Ein völlig neues Bild der schmerzhaften Bandscheibe entstehen lassen. So wird eindrucksvoll beschrieben, wie Risse in der äusseren Faserstruktur des anulus Fibrosus zu einer Reparaturstrategie des Körpers führt mit einwachsen von Nerven und Gefässen in den Defektbereich. Dabei entstehen Schmerzempfänger s.g. Nozizeptoren, die einen Bandscheibenbelastungsschmerz auslösen. Die zum Teil sogar sehr jungen Patienten zeigen z.B. eine Sitzunruhe, da eine statische Dauerbelastung zu Schmerzsteigerung führt. Im Röntgen ist dies nicht darstellbar. Letztlich bleibt bei konventioneller Therapieresistenz nur eine Kontrastmitteluntersuchung der betroffenen Bandscheiben Diskographie mit ggf. ergänzender Darstellung im Computertomographen Die Kernspinuntersuchung zeigt bereits Signalveränderungen mit Rissen des anulus fibrosus, der äusseren Hüllschicht des weicheren Bandscheibenkerns nucleus pulposus, manchmal eindrucksvoll mit einer Zone stärker Signalgebung (HIZ) als Hinweis für eine Penetration weichen Bandscheibengewebes in den äusseren Faserring. Die Myelographie ggf. in Ergänzung durch eine Funktionsröntgenaufnahme wird bei unklaren Einengungen z.B. Spinalkanalstenose in mehreren Segmenten durch Injektion von Kontrastmittel in den Rückenmarksschlauch durchgeführt, sofern die Kernspinuntersuchung nicht hinreichende Information liefert. Ferner ist durch die Myelographie und in Ergänzung durch eine Kontrastmittelinjektion ausserhalb des Nervenschlauches Epidurographie ggf. in Ergänzung mit direkter Inspektion durch ein flexibles Endoskop (Epiduroskopie) eine Aussage über Narben und sonstige Prozesse möglich. Bei entzündlichen und sonstigen unklaren Prozessen können Biopsien notwendig sein zur weiteren histologischen und mikrobiologischen Analyse von Knochen und Bindegewebe. Dies ist in aller Regel schmerzarm unter Durchleuchtung oder CT möglich. Selbstverständlich gehört zur erweiterten Diagnostik eine Laboruntersuchung, die Hinweise für entzündliche Prozesse, Knochen- und Systemerkrankungen, Infektionen, Tumore und Metastasen geben können, aber auch im Zuge invasiver diagnostischer und therapeutischer Methoden notwendig sind. Bedauerlicherweise haben wir im zunehmenden Masse eine Chronifizierung des Problems Rückenschmerz zu verzeichnen. Über die Gründe werden kontroverse Standpunkte geäußert. Einige Hypothesen sind sicherlich plausibel. Mangelnde Diagnostik und Triage der Risikopatienten (yellow flags) im Umfeld ökonomischer Zwänge, auch in Kompetenzsprüngen zwischen Fachärzten und Allgemeinmedizinern. Kritischer Zeitfaktor Erstbehandlung, Behandlungsintervalle und Intensität Anpassung der individuellen Behandlungsstrategien Evidenzkritische Diagnostik- und Behandlungsstrategien Inadäquate Synchronisation des Erkrankungsstadium und der Therapiestrategien Mangelnde Compliance der Patienten unter sozioökonomischer Zwangslage Komplexe Veränderung des Arbeits- und Freizeitverhaltens mit chronischer Dekonditionierung im neurosensorischen- und muskuloskelettalem Bereich Psychosomatische Komplexe mit somatischen Fixierungsproblemen In der Therapiestrategie, die oben exemplarisch als Handlungskaskade dargestellt wird sind strikte Trennungen nicht zwangsläufig gegeben. Nicht selten sind Kombinationen notwendig. Die Maxime sollte sein mit einem Minimum an Massnahmen ein Maximum an Beschwerdereduktion zu erreichen. So wie allerdings massive neurologische Probleme mit Lähmungen etc. zu sofortigen mikrochirurgischen Eingriffen führen können sind auch andere Indikationen mit invasiveren Strategien verbunden. Ziel sollte sein individuell an der Symptomatik schnellstmöglich die geeignete Intervention zu wählen um Chronifizierungen zu vermeiden. Wochen – und monatelange frustrane Infusionstherapien und Krankengymnastik können dabei genauso ungeeignet sein wie frühzeitige Laserdekompressionen oder endoskopische Operationen.